Schadeformulier

* Verplicht

Persoonlijke gegevens:

Aanhef Dhr. Mevr.
Uw naam*
Uw bedrijfsnaam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon overdag*
Telefoon 's avonds
E-mailadres*
Merk/type*

Verzekeringsmaatschappij gegevens:

Naam verzekeringsmaatschappij*
Telefoon
Naam tussenpersoon
Telefoon tussenpersoon
Polisnummer
Groene kaart Ja Nee
Hoe verzekerd Caco / WA / WA extra Casco WA WA extra
Eigen risico Ja Nee
Hoeveel
BTW plichtig Ja Nee
Verhaalbaar Ja Nee
Vervangend vervoer ingezet door
Merk/Type auto
Kenteken auto
Haal/ Breng service Ja Nee
Voorkeur reparatie datum
Speciale wensen/ bijzonderheden
Plaats van de schade
Kies uw vestiging* Kies uw Vestiging Pouw Deventer Pouw Rijssen Pouw Zwolle